诊断学 · 免费试读

备考精编（系统复习版）（节选）

体格检查--重点总结

(一)一般检查（小项目）

1、血压（间接测量法）

(1)检查血压计；

关健：先检查水银柱是否在“0”点。

(2)肘部置位正确；

肘部置于心脏同一水平。

(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；

气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约 2～3cm，肱动脉表面。

(4)找肱动脉，听诊器胸件放置部位正确；

胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

(5) 测量过程流畅，读数正确；

向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 20～30mmHg 后，

缓慢放气，双眼观察汞柱，视线与汞柱凸面相平，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

（6）测两次取平均值，关好血压计。

2、眼（眼球运动、对光反射）

(1)眼球运动检查方法正确；

检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前 30～40cm，嘱病人头部不动，眼

球随目标物方向移动，按外，外上，外下，内，内上，内下 6 个方向的顺序进行，左

右各 1 次，汇报结果

(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确；

①直接对光反射：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化，左右各 1 次。

②间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。

间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，照一侧眼看另一侧眼，以防光线照射到要

检查之眼而形成直接对光反射；汇报结果。

（3）集合反射：1 米外距离食指尖放在两眼正中，嘱受检者盯住指尖，移到至眼前 5-10cm，观察瞳孔缩小、眼球内聚，汇报结果。

(3)眼球震颤检查方法正确

水平和垂直方向运动数次，固定头部，检查者示指放在受检者眼正前方，距离眼睛 30-40cm，汇报结果。

3、浅表淋巴结

1)医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上

(2)腋窝淋巴结检查

检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群

(3)锁骨上淋巴结检查

被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

(4)腹股沟淋巴结检查

被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

(5)不隔衣服触诊，左手检查右侧、右手检查左侧

（6）汇报结果。

4.鼻窦压痛：额窦、筛窦、上颌窦，手法正确，汇报结果。

4、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）

（1）甲状腺触诊手法正确；

①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1 分）。

②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。汇报结果。

(2)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。

检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

5、外周血管检查

(1)脉搏：测试脉率、脉律方法正确；

检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。

(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确；

①毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

②水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，虎口对着桡动脉，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

考场背诵速记版（节选）

血压（间接测量法）
(1)检查血压计；

关健：先检查水银柱是否在“0”点。

(2)肘部置位正确；

肘部置于心脏同一水平。

(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；

气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约 2～3cm，肱动脉表面。

(4)找肱动脉，听诊器胸件放置部位正确；

胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

(5) 测量过程流畅，读数正确；

向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 20～30mmHg 后，

缓慢放气，双眼观察汞柱，视线与汞柱凸面相平，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

（6）测两次取平均值，关好血压计。
眼（眼球运动、对光反射）
(1)眼球运动检查方法正确；

检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前 30～40cm，嘱病人头部不动，眼

球随目标物方向移动，按外，外上，外下，内，内上，内下 6 个方向的顺序进行，左

右各 1 次，汇报结果

(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确；

①直接对光反射：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化，左右各 1 次。

②间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。

间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，照一侧眼看另一侧眼，以防光线照射到要

检查之眼而形成直接对光反射；汇报结果。

（3）集合反射：1 米外距离食指尖放在两眼正中，嘱受检者盯住指尖，移到至眼前 5-10cm，观察瞳孔缩小、眼球内聚，汇报结果。

(3)眼球震颤检查方法正确

水平和垂直方向运动数次，固定头部，检查者示指放在受检者眼正前方，距离眼睛 30-40cm，汇报结果。
浅表淋巴结
1)医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上

(2)腋窝淋巴结检查

检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，尖群-中央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群

(3)锁骨上淋巴结检查

被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

(4)腹股沟淋巴结检查

被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

(5)不隔衣服触诊，左手检查右侧、右手检查左侧

（6）汇报结果。
鼻窦压痛：额窦、筛窦、上颌窦，手法正确，汇报结果。
颈部（甲状腺触诊、气管触诊）
（1）甲状腺触诊手法正确；

①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1 分）。

②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。

③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。汇报结果。

(2)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。

检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
外周血管检查
(1)脉搏：测试脉率、脉律方法正确；

检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。

(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确；

①毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

②水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，虎口对着桡动脉，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

答案：D

19. 拓展练习

房室传导状态通常开始于什么状态？

A. 异常房室传导 B. 完全性房室传导阻滞 C. 正常房室传导 D. 严重房室传导阻滞

答案：C

20. 拓展练习

检查者在测定前胸廓扩张度时，两手应置于被检查者胸廓下面的哪个部位？

A. 前侧部 B. 右侧部 C. 后侧部 D. 左侧部

答案：A

全题目阅读版（节选）

1.

三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）：指激动在心房与心室之间的传导完全中断，就像司令部与基层作战单位彻底失去联系。此时出现各个部门各自为战的情况。此时心房在窦房结的控制下以 60-100 次/分的频率激动，而心室则按照自身固有频率 30-40 次/分激动，心房与心室在支配关系上完全分离，二者互不影响。其特点为：

① P 波与 QRS 波群无关系，没有固定的或有规则的 P-R 间期；

② P-P 间距固定，心房率通常为 60-100 次/分；

③ R-R 间距固定，心室率通常为 30-40 次/分；

④ 因为使心室激动的起搏点位于心室内，故 QRS 波群宽大畸形（QRS>0.1s）。

图 4-24 二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）

图 4-25 三度房室传导阻滞

P 波与 QRS 波群之间无关联性，任意 2 个相邻的 P 波之间的 P-P 间期相等，任意 2 个相邻的 R 波之间的 R-R 间期相等，P-P 间期相等而小于 R P 间期，表明心房率大于心室率。

图 4-26 三度房室传导阻滞

临床意义：传导比率在 3：1 以上的二度 II 型房室传导阻滞和 III 度房室传导阻滞，其共同点为心室率缓慢，从而造成心输出量下降，出现头晕、胸闷、晕厥、低血压、甚至休克等严重表现，是需要紧急处理的严重心律失常。

三、束支传导阻滞

如图所示，师部在接到司令部的命令后，沿线路 1 传递给右侧 A 连，沿线路 2 传递给右侧的 B 连。给 A 连和 B 连的传递是同时进行的。如果线路发生故障，则 A 连首先接到命令，并通过 A 连与 B 连之间的连级线路向 B 连传递命令，这样 B 连接到命令的时间就要推迟，其结果是从师部下传命令开始到 A、B 两连都接收到命令的总时间延长了。

司令部
↓
师部
线路 1          线路 2
→ A 连          → B 连

窦房结
↓
房室结
左束支          右束支
→ 左心室        → 右心室

图 4-27 束支传导阻滞示意图

束支传导阻滞是指激动在左束支或右束支传导过程中发生障碍。正常情况下，激动沿左束支传导到左心室，沿右束支传导到右心室，激动同时传达到左右心室。任一束支阻滞都导致该侧的激动传导延迟，一侧束支传导阻滞后，激动由另一侧束支传导至该侧阻滞部位以下的传导组织。例如右束支阻滞，激动自房室结传导给左束支，再经左束支传递给右束支阻滞部位以下的传导组织。因而左心室先激动，激动波称为 R 波，右心室后激动，激动波称为 R′ 波，左束支阻滞时，情况则相反。

其特点为：

① 心电图的胸前导联 QRS 波型表现为双峰波（R-R′ 波），具体表现可有 rSR′ 或粗钝并带有切迹的 R 波。

② QRS>0.12s。

③ T 波倒置。

④ 双峰波出现在右胸导联如 V1 和/或 V2，为右束支阻滞，

双峰波出现在左胸导联如 V5 和/或 V6，为左束支阻滞。

图 4-28（完全性）右束支传导阻滞

V5 为双峰型 rSR′，V6 为粗钝并带有切迹的 R 波，时间>0.12s

图 4-29（完全性）左束支传导阻滞

临床意义：左心室的收缩有赖于左束支有效激动的传导，当左束支传导完全阻滞时，左右心室的激动顺序出现紊乱，会影响心脏的泵血功能，是一种严重的心律失常，有时是急性心肌梗死的表现，不能掉以轻心。

心律失常快速诊断路线图

一、心率加快：突性心动过速（P）房性心动过速（P）交界性心动过速（P）室性心动过速（P）心房颤动（P）心房扑动（P）心室扑动（P）

二、心率减慢突性心动过缓（P）交界性逸搏心律（P）室性逸搏心律（P）房室传导阻滞（P）心室颤动（P）窦房传导阻滞（P）

三、心律不齐过早搏动（P）心房颤动（P）心房扑动（P）房室传导阻滞（P）心室颤动（P）窦房传导阻滞（P）

四、QRS 波异常室性过早搏动（P）室性逸搏心律（P）束支传导阻滞（P）心室扑动（P）心室颤动（P）

考考您：

2.

心肌梗死的心电图特征性改变

我们以一个动物试验来了解缺血与梗死时心电图的形成及演变过程。

以家兔为例：用一把止血钳夹住家兔的冠状动脉，心电图初期 T 波逐渐增大，变为“高耸 T 波”，继续钳夹冠状动脉，S-T 段逐渐抬高，与 T 波升支连在一起，形成弓背向上 S-T 段抬高，成为“单相曲线”。

如果将夹闭动脉止血钳松开，恢复血流，高耸的 T 波和弓背向上的 S-T 段抬高可回到原来基线等电位线水平。

A B C D E F

1 对照紧钳松钳

2 对照紧钳紧钳松钳

3 对照紧钳紧钳紧钳松钳左室腔内心电图

在超早期和早期，抬高的 S-T 段向基线回落，T 波变为由尖部向上转为向下的倒置 T 波，也称为“冠状 T”。

在中期和后期，即使松开止血钳，恢复供血，抬高的 S-T 段也不能回到基线水平，出现病理性 Q 波。

陈旧期，抬高 S-T 段与冠状 T 波都回到基线水平，病理性 Q 波存在。

上述心电图的变化称为急性心肌梗死的心电图演变过程。

什么是病理性 Q 波呢？

病理性 Q 波的指的是：

Q 波时间超过了 0.04s（1 个小格）

Q 波深度超过了同导联 R 波的 1/4。

度增加。

Q≥R/4 (R 25%) Q

🔒

试读到此为止

解锁「诊断学」即可阅读全部资料并在线刷题（一张卡密解锁一门）

去解锁