第 1 章 常见症状

一、发热

1、发热的临床分度

1）低热：37.3℃~38℃

2）中等热度：38.1℃~39℃

3）高热：39℃~41℃

4）超高热：41℃以上

2、病因

1）感染性发热：各种病原体

2）非感染性发热：①无菌性坏死物质的吸收；②抗原抗体反应；③内分泌与代谢疾病；④皮肤散热减少；⑤体温调节中枢功能失常；⑥自主神经功能紊乱

3、热型及临床意义

1）稽留热：T39～40℃以上，达数天或数周，T 波动 <1℃/24h，见于大叶性肺炎、伤寒

2）弛张热：T39℃以上，T 波动>2℃/24h，最低时 T 仍高于正常，见于败血症、风湿热等

3）间歇热：高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等

4）回归热：高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现，见于回归热、霍奇金病、周期热

5）波状热：T 渐↑→39℃或以上→T 渐↓，反复多次，见于布氏杆菌病

6）不规则热：发热体温曲线无一定规律，见于结核病、风湿热、使用解热药等

二、胸痛

1、胸痛常见病因的鉴别诊断

部位	胸壁疾病	胸膜病变	心绞痛、心肌梗死	食管、纵隔疾病
	固定于病变处，带状疱疹沿神经走向，不超过正中线	患侧腋中线肺底部	胸骨后或心前区，可牵涉至左肩，左臂内侧	胸骨后
性质	隐痛或剧痛，带状疱疹呈刀割样痛或灼痛	干性胸膜炎为尖锐刺痛粘连性胸膜炎为长期钝痛	压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈	食管炎为烧灼痛纵隔肿瘤为闷痛纵隔肿瘤呈持续性且逐渐加重
持续时间	不定，带状疱疹可持续数周		心绞痛短暂（<15min）心肌梗死时间长
影响因素	压迫局部或胸廓活动时加剧	咳嗽、呼吸时加剧	心绞痛诱因明显，含硝酸甘油可迅速缓解，心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不缓解	吞咽食物时出现或加重

三、咯血

1、病因

1）呼吸系统疾病：

①支气管疾病：最常见支气管扩张症

②肺部疾病：最常见肺结核（我国最常见的咯血原因）

2）心血管疾病：

①风心病—二尖瓣狭窄

②先心病—肺动脉高压

③急性左心衰—急性肺水肿

3）全身性疾病：①血液病；②急性传染病

2、咯血量及其性状

1）大量咯血：肺结核空洞、支气管扩张症、肺脓肿（>500ml/d 或 100~500ml/次）

2）中等量咯血：二尖瓣狭窄（100~500ml/d）

3）小量咯血：见于肺淤血、慢性支气管炎（<100ml/d）

4）多次反复小量咯血：肺癌

5）咯粉红色泡沫痰：急性左心衰

6）铁锈色痰：见于肺炎

三、呕血

1、概念：是指屈氏韧带以上的消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，呕血常伴黑便

2、临床上呕血三大病因：消化性溃疡、肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变

3、估计出血量 1）5～10ml/d 一类隐血试验阳性 2）50～70ml/d—黑便 3）250～300ml/胃积血量—呕血 4）＜400ml/次—无全身症状 5）＞400ml/次—失血性贫血 6）＞800～1000ml—失血性休克

四、呼吸困难 1、病因：①肺部疾患；②循环系统疾患；③全身中毒；④血液系统疾患；⑤神经精神及肌肉病变；⑥腹部疾病 2、临床表现 1）肺源性呼吸困难：①吸气性呼吸困难：三凹征；②呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘；③混合性 2）心源性呼吸困难：左心衰时：劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难 3、伴随症状 1）伴中度以上发热、胸痛、咳嗽、咯痰或咯血，多见于肺炎、胸膜炎、肺结核 2）伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦，多见于肺结核、结核性胸膜炎 3）伴有意识障碍，主要见于肺性脑病、肝性脑病

五、水肿 1、全身性水肿 1）心源性水肿：下垂性水肿，从足部开始，向上延及全身，伴心功能不全病征：心脏增大、心脏杂音、 肝肿大、静脉压升高等 2）肾源性水肿：眼睑、颜面开始，蔓延全身，伴有高血压、蛋白尿、血尿、管型尿 3）肝源性水肿：伴有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大等 4）内分泌源性水肿：甲状腺功能减退等黏液性水肿，按压形成后的皮肤凹陷在按压结束后很快恢复 2、局部性水肿：见于各种炎症、静脉阻塞、淋巴回流受阻及血管神经性水肿

六、黄疸 1、概念：是由于血清中胆红素的浓度升高，使皮肤。黏膜、巩膜黄染的现象【参考值】 2、隐形黄疸：总胆红素浓度在 17.1～34.2μmol/L，临床上尚未出现黄染 总胆红素（STB）3.4～17.1μmol 3、显性黄疸：总胆红素浓度超过 34.2μmol/L，出现皮肤、黏膜、巩膜黄染 结合胆红素（CB）0～6.8μmol/L 3、分型及鉴别

病史	溶血性黄疸	肝细胞性黄疸	胆汁淤积性（阻塞性）黄疸
	有溶血因素和类似病史（败血症、蚕豆病、疟疾）	肝炎、肝硬化病史，肝炎接触史，输血，服药史	结石者反复腹痛并黄疸，肿瘤者常伴消瘦，或寄生虫感染
症状与体征	贫血、血红蛋白尿、脾肿大	肝区肿胀或不适，消化道症状明显，肝脾肿大	黄疸波动或进行性加深，胆囊肿大，皮肤瘙痒
胆红素测定	非结合胆红素增多	非结合及结合胆红素均增多	结合胆红素增多
尿胆红素	（－）	（+）	（++）
尿胆原	增加	轻度增多	减少或消失
ATT、AST	正常	明显增高	可增高
ALP	正常	可增高	明显增高
其他	网织红细胞增多	肝功能异常	影像学检查胆囊梗阻病变

1. 发热的临床分度
   1）低热：37.3℃~38℃

   2）中等热度：38.1℃~39℃

   3）高热：39℃~41℃

   4）超高热：41℃以上

2. 病因
   1）感染性发热：各种病原体

   2）非感染性发热：①无菌性坏死物质的吸收；②抗原抗体反应；③内分泌与代谢疾病；④皮肤散热减少；⑤体温调节中枢功能失常；⑥自主神经功能紊乱

3. 热型及临床意义
   1）稽留热：T39～40℃以上，达数天或数周，T 波动 <1℃/24h，见于大叶性肺炎、伤寒

   2）弛张热：T39℃以上，T 波动>2℃/24h，最低时 T 仍高于正常，见于败血症、风湿热等

   3）间歇热：高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等

   4）回归热：高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现，见于回归热、霍奇金病、周期热

   5）波状热：T 渐↑→39℃或以上→T 渐↓，反复多次，见于布氏杆菌病

   6）不规则热：发热体温曲线无一定规律，见于结核病、风湿热、使用解热药等

   二、胸痛

4. 胸痛常见病因的鉴别诊断

   部位	胸壁疾病	胸膜病变	心绞痛、心肌梗死	食管、纵隔疾病
   	固定于病变处，带状疱疹沿神经走向，不超过正中线	患侧腋中线肺底部	胸骨后或心前区，可牵涉至左肩，左臂内侧	胸骨后
   性质	隐痛或剧痛，带状疱疹呈刀割样痛或灼痛	干性胸膜炎为尖锐刺痛粘连性胸膜炎为长期钝痛	压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈	食管炎为烧灼痛纵隔肿瘤为闷痛纵隔肿瘤呈持续性且逐渐加重
   持续时间	不定，带状疱疹可持续数周		心绞痛短暂（<15min）心肌梗死时间长
   影响因素	压迫局部或胸廓活动时加剧	咳嗽、呼吸时加剧	心绞痛诱因明显，含硝酸甘油可迅速缓解，心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不缓解	吞咽食物时出现或加重

   三、咯血

5. 病因
   1）呼吸系统疾病：

   ①支气管疾病：最常见支气管扩张症

   ②肺部疾病：最常见肺结核（我国最常见的咯血原因）

   2）心血管疾病：

   ①风心病—二尖瓣狭窄

   ②先心病—肺动脉高压

   ③急性左心衰—急性肺水肿

   3）全身性疾病：①血液病；②急性传染病

6. 咯血量及其性状
   1）大量咯血：肺结核空洞、支气管扩张症、肺脓肿（>500ml/d 或 100~500ml/次）

   2）中等量咯血：二尖瓣狭窄（100~500ml/d）

   3）小量咯血：见于肺淤血、慢性支气管炎（<100ml/d）

   4）多次反复小量咯血：肺癌

   5）咯粉红色泡沫痰：急性左心衰

   6）铁锈色痰：见于肺炎

   三、呕血

7. 概念：是指屈氏韧带以上的消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，呕血常伴黑便

8. 临床上呕血三大病因：消化性溃疡、肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变

9. 估计出血量
   1）5～10ml/d 一类隐血试验阳性 2）50～70ml/d—黑便 3）250～300ml/胃积血量—呕血 4）＜400ml/次—无全身症状 5）＞400ml/次—失血性贫血 6）＞800～1000ml—失血性休克

   四、呼吸困难

10. 病因：①肺部疾患；②循环系统疾患；③全身中毒；④血液系统疾患；⑤神经精神及肌肉病变；⑥腹部疾病

11. 临床表现
    1）肺源性呼吸困难：①吸气性呼吸困难：三凹征；②呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘；③混合性 2）心源性呼吸困难：左心衰时：劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难

12. 伴随症状
    1）伴中度以上发热、胸痛、咳嗽、咯痰或咯血，多见于肺炎、胸膜炎、肺结核 2）伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦，多见于肺结核、结核性胸膜炎 3）伴有意识障碍，主要见于肺性脑病、肝性脑病

五、水肿

13. 全身性水肿
    1）心源性水肿：下垂性水肿，从足部开始，向上延及全身，伴心功能不全病征：心脏增大、心脏杂音、 肝肿大、静脉压升高等 2）肾源性水肿：眼睑、颜面开始，蔓延全身，伴有高血压、蛋白尿、血尿、管型尿 3）肝源性水肿：伴有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大等 4）内分泌源性水肿：甲状腺功能减退等黏液性水肿，按压形成后的皮肤凹陷在按压结束后很快恢复

14. 局部性水肿：见于各种炎症、静脉阻塞、淋巴回流受阻及血管神经性水肿
    六、黄疸

15. 概念：是由于血清中胆红素的浓度升高，使皮肤。黏膜、巩膜黄染的现象【参考值】

1.

呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰见于（ ） A、肺癌 B、急性肺水肿 C、肺结核 D、大叶性肺炎

答案：CDE

2.

慢性腹泻指腹泻至少持续多长时间（ ） A、1 个月 B、3 周以上 C、3 个月 D、2 周

答案：ABCDE

3.

下列哪种疾病与上腹痛无关？（ ） A、下叶肺炎 B、心肌梗塞 B、急性阑尾炎 D、肾炎

答案：BCDE

4.

慢性头痛进行性加剧并伴有颅内压增高，常见于（ ） A、高血压 B、脑出血 C、脑瘤 D、脑动脉瘤

答案：ABC

5.

大咯血最常见于（ ） A、支气管炎 B、肺炎 C、肺结核 D、肺癌

答案：ABC

6.

坏死物质吸收产生内热源引起发热可见于（ ） A、甲状腺机能亢进 B、药物热 C、恶性肿瘤 D、大面积烧伤 E、AMI

答案：CDE

7.

体格检查的基本方法有哪几种（ ） A、视诊 B、触诊 C、叩诊 D、听诊 E、嗅诊

答案：ABCDE

8.

生命体征包括（ ） A、意识状态 B、体温 C、血压 D、脉搏 E、呼吸

答案：BCDE

9.

局部淋巴结肿大的原因有：（ ） A、口腔炎症 B、胃癌转移 C、淋巴结结核 D、淋巴瘤 E、白血病

答案：ABC

10.

下列哪些组织位于胸骨角水平（ ） A、气管分叉 B、第 4 胸椎下缘 C、上纵隔与下纵隔交界部 D、第 7 颈椎棘突 E、肩胛下角

得 分	评 卷 人

三、填空（本大题共 15 题，每题 2 分，共 30 分。）

答案：ABC

11.

杵状指（趾）可见于下列疾病，除了 D A. 发绀型先天性心脏病 B. 支气管扩张 C. 肺间质纤维化 D. 佝偻病 E. 肺癌

答案：D

12.

咳嗽、低热多见于 C A. 急性化脓性扁桃体炎 B. 丹毒 C. 肺结核 D. 再生障碍性贫血 E. 白血病

答案：C

13.

关于截瘫的叙述，下列哪项是正确的 E A. 为一侧肢体随意运动丧失 B. 单一肢体随意运动丧失 C. 多见于脊髓灰质炎 D. 多为双侧下肢随意运动丧失 E. 多见于蛛网膜下腔出血

答案：E

14.

脐内陷见于 A A.粘连性腹膜炎　　B.腹腔内出血　　C.腹壁血肿　　D.脐疝　　E.腹水

答案：A

15.

颅内压增高、脑疝形成时 D A.双侧眼球凸出 B.单侧眼球凸出 C.双侧眼球凹陷 D.眼球震颤 E.眼睑浮肿

答案：D

16.

脊髓灰质炎后遗症 E

A. 呼吸表浅 B. 呼吸过快 C. Kussmaul 呼吸

D. 呼气延长 E. 潮式呼吸

答案：E

17.

某患者尿液颜色呈酱油样，潜血呈阳性反应诊断应考虑 E A.肾结核　　　　　　B.肾肿瘤　　　　　　　　C.肾结石　　　　　　D.膀胱炎　　　　　　　E.蚕豆病

答案：E

18.

心梗时最早出现升高的酶反应为 A A. AST B. LDH C. CK D. CK-MM E. CK-MB

答案：A

19.

冬天小儿尿液冷却后呈白色混浊是由于 A A.尿酸盐沉淀 B.乳糜尿 C.脓尿 D.肾盂肾炎 E.泌尿系结石

答案：A

20.

下列哪项尿中不可能出现管型 E A.肾小球肾炎 B.肾盂肾炎 C.心力衰竭 D.肾病综合征 E.急性膀胱炎

答案：E

21.

外周血中可出现有核红细胞可见于 E A.再生障碍性贫血 B.慢性溶血性贫血 C.急性肺炎 D.多发性骨髓瘤 E.巨幼细胞性贫血

答案：E

22.

铅中毒时，可出现的下列情况 D A. 网织红细胞增多 B. 嗜多色红细胞增多 C. 低色素性红细胞增多 D. 靶形红细胞增多 E. 点彩红细胞增多

答案：D

23.

上消化道出血大便可见于 D A. 脓血便 B. 鲜血便 C. 褐色稀便 D. 柏油便 E. 糊状便

答案：D

24.

某患者尿比重低且固定于 1.010, 诊断应考虑为: A A 急性肾小球肾炎 B 慢性肾盂肾炎 C 慢性肾炎肾病型 D 糖尿病型肾病综合征 E 尿毒症

答案：A

25.

作为乙型肝炎病毒携带者在血清中检出最重要的标志是 B A. HBcAg B. HBsAg C. HBeAg D. 抗-HBe E. 抗-HBc

B 型题:

A. 溶血性黄疸 B. 阻塞性黄疸 C. 肝细胞性黄疸 D. 胆红素性脑病 E. 体质性黄疸

答案：B

26.

肝硬化导致的血中胆红素增高的属于: B A. 血浆 pH 正常，HCO3-下降，PCO2 下降 B. 血浆 pH 下降，HCO3-增高，PCO2 下降 C. 血浆 pH 正常，HCO3-下降，PCO2 增高 D. 血浆 pH 下降，HCO3-下降，PCO2 下降 E. 血浆 pH 正常，HCO3-增高，PCO2 增高

答案：B

1.

甲状腺检查 1）甲状腺肿大分度：I 度看不出肿大但能触及；II 度能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 III 度肿大超过胸锁乳突肌 2）肿大的临床意义： ①生理性肿大：见于女性青春期、妊娠或哺乳期 ②病理性肿大：A.甲状腺功能亢进症：震颤、血管音；B.单纯性甲状腺肿；C.慢性甲状腺炎； D.甲状腺肿瘤（甲状腺癌、甲状腺腺瘤）

2.

心音 1）第一与第二心音区别

鉴别点	第一心音	第二心音
产生机理	二尖瓣、三尖瓣关闭	主动脉瓣、肺动脉瓣关闭
意义	标志心室收缩开始	标志心室舒张开始
声音特点	音强、调低、时限较长0.1s	音弱、调高、时限较短0.08s
最强部位	心尖部	心底部
与心尖搏动关系	同时出现	不同时稍迟出现
心音之间距离	S1→S2(收缩期)较短0.35s	S2→下次S1(舒张期)较长0.45s
2）心音的改变及意义
①心音强度改变：
第一心音改变：增强：二尖瓣狭窄（拍击性第一心音）、发热、甲亢等
减弱或消失：二尖瓣/主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、心肌收缩力减弱
强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞（大炮音）、早搏
第二心音改变：S₂增强 A₂增强：高血压、主动脉粥样硬化；P₂增强：肺动脉压升高
S₂减弱 A₂减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全引起的主动脉内压力降低
P₂减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭
②心音性质改变：
A.钟摆律：心肌受损时，第一心音失去原有特征与第二心音相似，收缩期=舒张期，HR>100次/分
B.胎心律：心肌受损时，第一心音失去原有特征与第二心音相似，收缩期=舒张期，HR>120次/分
3）额外心音：①舒张期奔马律：在S₂之后出现病理性S₃或S₄，当心率快时与原有的S₁、S₂组成类似马奔跑时的蹄，心尖部最容易听到，提示心脏严重的器质性病变
②开瓣音（二尖瓣开放拍击音）：见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应症的重要参考条件
②喀喇音：收缩早期喀喇音：肺动脉瓣区：见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄（心底部最清楚）主动脉瓣区：见于高血压、主动脉瓣狭窄或关闭不全
收缩中、晚期喀喇音：心尖部及其稍内侧最清楚，见于二尖瓣脱垂

3.

心脏杂音 1）产生机理：心脏血管结构异常或血液动力学改变→湍流或漩涡→心壁或血管壁震动→杂音 ①血流加速：运动后、发热、贫血、甲亢 ②瓣膜口狭窄：器质性：二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 相对性：心室腔或大血管扩大，瓣膜无病变 ③瓣膜关闭不全：器质性：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 相对性：心室腔或大血管扩大，瓣膜移位 ④异常通道：室间隔缺损、动脉导管未闭 ⑤心腔内漂浮物：心内膜炎或腱索断裂 ⑥大血管瘤样扩张：动脉瘤 2）杂音特征 ①最响部位：杂音最响处瓣膜有病变 ②出现时期：A.收缩期杂音（SM）；B.舒张期杂音（DM）；C.连续性杂音（CM） （SM 病理性或功能性；DM 及 CM 病理性） ③性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样 3）强度与形态：≥3/6 级多为器质性；≤2/6 级为功能性或相对性 4）传导方向：①二尖瓣关闭不全 SM：M 区（最响）→左腋下、肩胛下角 ②主动脉瓣狭窄 SM：A 区（最响）→颈部 ③主动脉瓣关闭不全 DM：E 区（最响）→胸骨下端左侧、M 区 5）杂音与呼吸的关系：深吸气时可使三尖瓣、肺动脉瓣杂音增强；深呼气时可使二尖瓣、主动脉瓣杂音增强 6）杂音的临床意义 ①收缩期杂音： A.二尖瓣区：器质性二尖瓣关闭不全：粗糙吹风样 SM；功能性常见于运动、发热、妊娠、甲亢 B.主动脉瓣区：器质性主动脉瓣狭窄：粗糙的喷射样 SM；功能性见于升主动脉扩张 C.肺动脉瓣区：先天性肺动脉瓣狭窄 ②舒张期杂音： A.二尖瓣区：器质性二尖瓣狭窄：心尖部隆隆样中晚期 DM B.主动脉瓣区：器质性主动脉瓣关闭不全：叹气样 DM C.肺动脉瓣区：肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全 ③连续性杂音：动脉导管未闭：粗糙的机器样 CM

4.

神经反射检查 1）浅反射 ①腹壁反射：见于锥体束损害 ②提睾反射：一侧反射消失：见于锥体束损害 ③角膜反射： A.直接、间接反射均消失：受刺激侧三叉神经损害 B.直接反射消失，间接反射存在：受刺激侧面神经损害 C.直接反射存在，间接反射消失：受刺激对侧面神经损害

2）深反射：肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡骨膜反射；膝反射；跟腱反射

3）病理反射（锥体束征）：是指当锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而出现的异常反射 ①巴宾斯基征；②奥苯海姆征；③戈登征；④查多克征；⑤霍夫曼征

4）脑膜刺激征—脑膜受激惹的体征：颈强直；凯尔尼格征；布鲁津斯基征 脑膜刺激征临床意义：见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等

5）拉塞格征（Lasegue）：坐骨神经受刺激征（直腿抬高试验）正常＞70°，＜30°出现放射性疼痛（+）