医疗保障学 · 免费试读
备考精编（系统复习版）（节选）
第一章 医疗保障概述
医疗保障: (政府) 通过立法途径规定国家、企业和个人之间的权利与义务关系, 动员全社会的医疗卫生资源, 筹集和支付医疗保障基金, 并通过组织有效的卫生服务提供和医疗物资提供, 包括药品、疫苗和医疗器械等必要的物资保障, 最大限度地分担社会成员的疾病风险 (弥补由疾病风险导致的损失), 保障人体健康的重要社会保障制度安排。
性质: 福利性、公平性、强制性、社会性、补偿性与基础性
原则: 政府主导责任、公民权、多层次与多种形式相结合、筹资责任分担、公平与效率相结合、与经济发展水平相适应
作用: 保障国民基本的健康权与生存权、促进卫生事业的发展与人群健康改善、促进经济发展、实现收入再分配&改善社会公平、维护社会稳定
Ps 区别于医疗保险: 是医疗保障的重要组成部分, 是通过户主攻击的方式分担医疗经济风险的一种医疗保障制度形式。
医疗保障制度的内容:
医疗保障制度
国家医疗保障
基本医疗保障制度
医疗救助
社会医疗保险
国家卫生服务制度
补充性医疗保障
企业补充医疗保险
商业医疗保险
家庭医疗保障
购买商业医疗保险
个人储蓄保障
①国家医疗保障制度 (国家立法统一规范并由政府主导) vs 补充性医疗保障措施 (在政府支持下由民间及市场来解决)
②社会医疗保险: 由政府通过立法推行, 有社会组织或政府机构举办, 强制某一群体将其收入的一部分作为医疗保险税 (费) 形成医疗保险基金, 对被保险人因健康原因造成损失提供补偿或为被保险人购买医药服务的一种社会和经济制度。
③国家卫生服务制度: 指政府直接举办医疗机构, 应用政府一般税收资金预算拨款给有关部门或医疗机构维持其持续运行费用, 向全体国民提供免费或低收费的医疗服务的一种保障制度。
④医疗救助: 指国家和社会依据法律规定, 面向社会弱势群体提供医疗援助的一项医疗保障制度。
⑤企业补充医疗保险: 企业根据自己的经济效益情况, 在参加社会医疗保险的基础上, 为进一步强化雇员抵御疾病风险的能力, 自行采取具有保障作用的机制措施。
⑥商业医疗保险: 指由当事人自愿缔结契约关系, 投保人根据合同约定, 向保险公司支付保险费, 当被保险人因疾病造成损失时, 保险公司根据合同的约定对被保险人给付保险金或代
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为购买医药服务的医疗保险。（vs 社会医疗保险：目的、性质、保障范围、权利与义务对等关系、覆盖对象）
⑦家庭医疗保障：指在家庭内部采取措施以承担疾病风险导致的损失。
⑧补充医疗保险：是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度以外，对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合。指特定人群根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险。
特征：自愿性、补充性。客观性、针对性、动态性、多样性
作用（重要性）：减轻国家或政府社会责任、减轻个人医疗负担、增强企业凝聚力、鼓励健康储蓄、调整医患关系
第二章 医疗保障的理论基础
医疗保险需求：指在特定时期内，在一定的费率水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险（物质方面&精神方面）的数量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。
影响因素：①疾病风险②医疗保险费率③消费者的收入
疾病风险的不确定性→风险分担机制→购买医疗保险 vs 自我保险
医疗服务市场的信息不对称→
医疗保险供给：在特定时期内，在一定水平上，医疗保险机构愿意并且能够提供的医疗保险保障（物质方面&精神方面）的数量。
影响因素：①医疗保险费率②承保能力③医疗保险成本④参保人的收入水平⑤医疗保险机构的信誉度⑥医疗保险机构对医疗服务者的调控能力。
医疗保险对卫生资源配置的影响
道德风险：价格降低→需求上升
引入费用分担机制
扣除保险
共付保险
医疗服务市场均衡
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政府干预医疗保障领域的理
维护健康的重要意义：人权&自由&人
医疗服务市场失灵
医疗服务消费的外部性
消费者信息的不完全
医疗保险市场失灵
逆选择：高风险人群
风险选择：保险公司
收入分配不平等&追求公平
医疗保障体系中的多方博弈
政府职能
提供基本医疗服务
监管职能
直接提供医疗服务
推行社会医疗保险制度
向低收入者提供医疗救助计划
设计和规范医疗保障制度的模式
促进和协调医疗保障制度的发展
监督和控制治疗保障制度的运行
第三章 医疗保障体系及运行
医疗保障体系所涉及的主体
供方：指医疗服务的需求主体
需方：指医疗服务的提供者（卫生机构及人员）
付款者
①医疗服务的需方：指医疗服务的需求主体，是医疗保障覆盖群体中罹患疾病需要消费医疗服务抵御疾病的群体，即病人。
考场背诵速记版（节选）
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商业医疗保险和社会医疗保险如何协调发展？
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我国医疗费用偏高的原因是什么？
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如何提高农村医疗保险的覆盖率？
四、论述题 -
目前我国农村合作医疗制度中存在的问题。
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分析我国“看病难、看病贵”的主要原因。
五、案例分析题（一）案例资料：
深圳实行少儿医保制度
从今年 9 月 1 日起，每月只需支付 6.25 元，深圳少儿家庭就可参加少儿医疗保险，参保后少儿发生的住院和大病门诊基本医疗费用均可报销，年度最高支付可达 20 万元。由此，深圳市实行少儿医保制度，深圳财政每年为此预计投入约为 5000 万元。
日前，深圳市通过《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》。《办法》规定的少儿医保对象，包括符合计划生育政策的深圳全市中小学及托幼机构的在册学生（含深圳户籍和非深圳户籍学生），以及未入学、入园和在市外定居的未满 18 周岁的深圳户籍少年儿童。为防止挂名参保等问题，深圳市中小学和托幼机构在册的非本市户籍的少年儿童，其父母任一方参加本市社会保险 1 年以上才可参保，预计全市参保人数约 70 万人。
深圳少儿医疗保险基金设定的支付范围，包括住院和大病门诊发生的基本医疗费用。连续参加少儿保险 4 年以上的，基金年
度最高支付限额为 20 万元，不满 4 年的按照参保时间支付最高限额逐层递减。《办法》大幅提高了医疗费用支付比例，基本医疗费用平均支付率达 80%。
目前，深圳少儿医保费标准暂定为每人每年 150 元。实行财政和少儿家庭双方共同负担的原则，财政每人每年补助 75 元，少儿家庭支付 75 元，即少儿家庭只要每月支付 6.25 元，就能使孩子得到医疗保障。
资料来
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答：
医疗保险作为社会保险体系的重要组成部分，除了具备社会保险强制性、互济性和普遍性等共同特征外，又由于疾病风险的特征和医疗保健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗保险还具有以下特征： （1）医疗保险待遇支付形式为实物补偿。 （2）医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿。 （3）疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可预知性。 （4）医疗保险涉及面广、具有复杂性。 （5）医疗保险具有普遍性、短期性和经常性的特点。
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答：
商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。 另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。 -
答：
造成医疗费用高的原因有很多。 （1）药价虚高严重一一药品是医疗卫生服务的重要手段和工具，但目前我国药品生产和流通完全按照市场化运作，追求利润最大化，与卫生服务的公益性严重背离。
（2）医院补偿机制不健全——医院收入主要由财政补助、医疗服务收入、药费差价三块组成。
（3）医疗资源配置不合理——基层医疗卫生机构发展不够快，水平不够高。各种优质医疗资源明显集中在城市，集中在大医院，而基层发展缓慢，甚至萎缩。
（4）医疗保障水平不高——群众主要需要靠个人和家庭的力量来抵御疾病风险。城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗，对缓解看病贵起到了一定作用，但未能根本上解决问题。
（5）医疗服务行为不规范，医疗机构尤其是公立医疗机构的公益性质在淡化。医院 90%以上收入都是靠自己组织医疗服务得来。人员的工资、奖金和医院的基本建设、设备采购，都要靠医疗服务收费来筹措。
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答：
提高医疗保险的覆盖率是完善我国医疗保险制度的前提条件。首先，要加大医疗社会保险的宣传力度；其次，要加强完善医疗保险的管理；再其次要提高医疗保险的服务效率；另外还要保障医疗保险的保障水平。重要的是要加强相关法律的建设，以保障人人享有健康权，以发挥医疗社会保险的功能和作用。四、论述题
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答：
建立和完善农村医疗保险制度是中国医疗卫生改革的重要组成部分，是建设社会主义新农村的重要内容，是全面实现小康社会目标、构建和谐社会的迫切要求。目前我国农村合作医疗制度中存在的问题有：
题库训练版（节选）
1.
医疗保险的给付从时间上来看，可分为（ ） A. 预付制 B. 后付制 C. 支付投保人 D. 直接支付服务提供者 E. 一体化制
答案：B
2.
医疗保险的性质包括（ ）。 A. 福利性 B. 经济性. C. 公益性 D. 普遍性 E. 复杂性
答案：D
3.
医疗保险的原则包括（ ）。 A. 社会共同承担责任 B. 风险共担 C. 平等享受健康权 D. 医疗保险基金效用最大化 E. 与经济水平同步化
答案：C
4.
我国的医疗保险制度发展过程中主要包括以下形式：（ ）。 A. 公费医疗 B. 劳保医疗 C. 农村合作医疗 D. 新型农村合作医疗 E. 国家医疗
答案：B
5.
我国 1998 年的基本医疗保险制度改革的基本原则是（ ）。 A. 基本水平 B. 广泛覆盖 C 双方负担 D. 统帐结合 E. 人人享有
答案：A
6.
国外的医疗保障模式有（ ）。 A. 社会保险模式 B. 全民健康服务模式 C. 商业性医疗保险模式 D. 储蓄医疗保险模式 E. 自我保障模式
答案：B
7.
现收现付制医疗保险基金筹资原则是（ ）。 A. 以支定收 B. 收支平衡 C. 略有结余 D. 结构管理 E. 国家监管
答案：C
8.
医疗社会保险的给付服务内容包括（ ） A. 医疗服务 B. 药品 C. 牙科保健 D. 精神卫生 E. 预防保健
三、简答题
答案：C
全题目阅读版（节选）
1.
我国自 1952 年对国家机关、事业单位的职工实施的医疗社会保险是（ ） A. 劳保医疗 B. 公费医疗 C. 合作医疗 D. 自费医疗
2.
医疗社会保险的筹资来源不包括（ ） A. 国家 B. 企业 C. 个人 D. 社会
3.
采用的是“以支定收、收支平衡、略有结余”原则的医疗保险筹资模式是（ ） A. 完全积累制 B. 部分积累制 C. 现收现付制 D. 投保资助式
4.
由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。这种支付方式是（ ） A. 按服务项目收费 B. 按人头付费 C. 总额预算制 D. 定额付费
5.
我国的公费医疗制度是根据政务院发布的《关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施的指示》建立实施的。其发布的时间是（ ） A. 1952 B. 1951 C. 1953 D. 1955
6.
按照“保险”的原理，投保者按期定额缴纳保险费，在遇到大病、重病需支付较多医疗费时能得到一定的经济补偿。该合作医疗的类型属于（ ） A. 福利型合作医疗 B. 风险型合作医疗 C. 福利-风险型合作医疗 D. 合作医疗健康保险
7.
我国的社会统筹和个人账户相结合方式的试点过程中，采用实行个人账户和社会统筹基金独立分别运作的模式是（ ） A. 天津模式 B. 青岛模式 C. 海南模式 D. 分列式
8.
采用的医疗保险体系是由政府补贴和保健储蓄计划、大病保险计划和保险基金三种保险计划组成的国家是（ ）。 A. 英国 B. 法国 C. 新加坡 D. 瑞士
二、多项选择题
9.
医疗保险的给付从时间上来看，可分为（ ） A. 预付制 B. 后付制 C. 支付投保人 D. 直接支付服务提供者 E. 一体化制
答案：B
10.
医疗保险的性质包括（ ）。 A. 福利性 B. 经济性. C. 公益性 D. 普遍性 E. 复杂性
答案：D
11.
医疗保险的原则包括（ ）。 A. 社会共同承担责任 B. 风险共担 C. 平等享受健康权 D. 医疗保险基金效用最大化 E. 与经济水平同步化
答案：C
12.
我国的医疗保险制度发展过程中主要包括以下形式：（ ）。 A. 公费医疗 B. 劳保医疗 C. 农村合作医疗 D. 新型农村合作医疗 E. 国家医疗
答案：B
13.
我国 1998 年的基本医疗保险制度改革的基本原则是（ ）。 A. 基本水平 B. 广泛覆盖 C 双方负担 D. 统帐结合 E. 人人享有
答案：A
14.
国外的医疗保障模式有（ ）。 A. 社会保险模式 B. 全民健康服务模式 C. 商业性医疗保险模式 D. 储蓄医疗保险模式 E. 自我保障模式
答案：B
15.
现收现付制医疗保险基金筹资原则是（ ）。 A. 以支定收 B. 收支平衡 C. 略有结余 D. 结构管理 E. 国家监管
答案：C
16.
医疗社会保险的给付服务内容包括（ ） A. 医疗服务 B. 药品 C. 牙科保健 D. 精神卫生 E. 预防保健
三、简答题
答案：C