精神病学--典型病例

（一）病毒性脑炎所致的精神障碍

病例摘要

周某，女，38 岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活 14 天，于 20XX 年 7 月 21 日入院。

起病较急，无明显诱因。20XX 年 7 月 7 日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡，疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说“头痛，不饿”，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息，次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。下午，患者时时以手指门，示意有人来了（实无人）。对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于衷，整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7 月 12 日起，完全卧床不起，小便于床，不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次，非喷射性。

既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。

入院时体查：体温 38℃（腋），脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/76mmHg。急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。

神经系统检查：呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧 Babinski 征及 Gordon 征阳性。右侧有持续性踝阵挛。Kernig 征可疑。未见不自主运动。

精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或蜡样屈曲。

实验室检查

血常规：Hb 11.3g，WBC 6800/mm3，N 77%，L 23%。血沉：正常

脑脊液：压力 200mmH20，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数 56/mm3，其中单核 50/mm3，多核 6/mm3。蛋白质 0.675g/L，葡萄糖 3.25mmol/L，氯化物 118.5mmol/L。IgG 19mg/L，IgA 0mg/L，IgM 0mg/L。

心电图：正常胸部照片：正常

脑电图：高度异常。表现为：基本波率为中波幅（40-50 毫伏），9-9.5 波秒节律，调节可。各导联大脑前半球经常出现中一特高波幅（50-180 毫伏），1.5-3 波秒的 d 波，部分呈中波幅 5-6 波秒 q 波。以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约 30%。

颅骨超声波检查：中线无偏移。

头部 CT：未见脑梗死或占位性改变。

入院后体温基本正常，最高不超过 37.8℃。营养靠鼻饲流汁及输液维持。给予青霉素、激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第 10 天起病情开始好转，眼睛能注视别人，别人说笑时她也能跟着笑，问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。在搀扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。右侧肢体活动进步，肌力增加。失语症检查发现有表达性失语及命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗 10 次，9 月 5 日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。患者语言功能及肢体活动在持续地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名性失语仍未完全恢复，记忆及智能仍较差。9 月 7 日在家属要求下出院。

病例讨论

诊断与鉴别诊断

本病例临床特点：①起病急骤，发展迅速；②病中有头痛、呕吐，并有低热；③精神症状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态；④神经系统检查发现右侧肢体呈上运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以及记忆及智能障碍；⑤实验室检查发现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物含量正常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波及 CT 检查正常。⑥经一般性保守治疗，病情改善较快。⑦从起病到病情改善，历时一个多月，出院时有神经系统后遗症。

1. 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶，全身中毒症状较重，脑脊液除白细胞及蛋白质增高外，糖和氯化物常降低，色氨酸试验阳性，结核菌培养阳性。此患者未发现原发结核病灶，脑脊液糖及氯化物正常，未经抗结核治疗，病情即有明显进步，均可排除

2. 脑脓肿：脑脓肿时颅压增高症状较明显，发热与全身中毒症状较重，血中白细胞计数升高，核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。头部超声波及 CT 检查均应有所发现。

3. 细菌性脑膜炎：全身中毒症状及脑膜刺激症状均较突出，血液中白细胞升高，脑脊液中白细胞以中性为主，糖和氯化物降低，脑脊液可查出病原菌。本病例临床相及检查结果均不符合此诊断。

4. 钩端螺旋体病：这是一种地方性流行病，常见于秋收季节。起病急，常有发热、畏寒、全身乏力，肌肉疼痛，以小腿及腰部肌肉疼痛最为突出，腓肠肌压痛明显。脑型者常出现剧烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫以及抽搐

5. 病毒性脑炎：病毒侵犯大脑、脑干和小脑，引起脑实质广泛性损害。典型的临床表现是：逐渐起病，前驱症状有轻微头痛、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重，出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷，颅神经损害，颈项强硬，全身肌张力增高，四
   本病例虽未进行血清学检查或病毒分离，但临床表现、实验室检查结果及病程转归比较符合病毒性脑炎特点，属于通常所谓的“散发性病毒性脑炎”范畴，进一步明确诊断可作病毒分离、血清学检查与脑组织活体检查。

   引起散发性脑炎的病毒常见者有：单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经细胞和不同部位显示特殊的亲和力，表现不同的脑症状。不少病毒性脑

   炎以精神异常为其首发症状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂等，而被送至精神科诊治，直到出现意识障碍、抽搐及神经系统体征时才考虑到脑炎的可能性。目前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原因，因其主要侵犯颞叶和额叶，因此，精神症状和失语比较突出。有的患者表现为木僵状态或紧张症。

   本例诊断：病毒性脑炎所致的精神障碍

   （二）儿童孤独症

   病例摘要

   周某，7 岁，男孩。因行为怪癖、智力低下，于 20XX 年 6 月来儿童精神卫生专科门诊就医。病史由母代诉。

   患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在 1 岁多以前，当父母走向他床边时，从不会以表情或姿态表示要父母抱他，一个人睡在床上不哭不闹，当时仅认为他很乖，未想到是病态。1 岁多能走之后。当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无所谓，不理睬也不躲避，入幼儿园后，对

6. 自幼有社会行为障碍，与他人缺乏交往，不论语言性或非语言性人际交往，均十分缺乏，如对人缺乏眼对眼的交流，对亲人缺乏依恋，对生人不感到陌生，没有朋友等。

7. 语言发育迟滞，包括口语及手势语言，语法、句型结构等均有障碍，思维缺乏创造性与想像力。对别人的语言缺乏情绪反应，自己也不会用语言或行动来表达自己的感情与需求。

8. 行为障碍，刻板式行为，如反复用简单刻板方式玩弄玩具。间有怪异行为，如莫名其妙的大叫并发脾气，走路好钻人空子等。

9. 痛觉迟钝，如打针不哭，摔倒不叫。

10. 未见妄想幻觉和其他精神分裂症的症状。

11. 起病于一岁以内。
    综上所述，本例应考虑诊断为婴儿孤独症。婴儿孤独症是一种发生于儿童早年的严重的发育性障碍，属于广泛性发育障碍的一种。早在 19 世纪就已有关发生于婴幼儿期的严重精神病报导。但对这种疾病的性质及归属一直混淆不清。有称之为“婴儿痴呆”者，有诊断为“精神分裂症”者，直到 20XX 年，Kanner 才将这类发生于婴幼儿时期的精神性障碍，定名为“婴儿孤独症”。但在本世纪 70 年代以前，世界上许多著名的儿童精神病学家，如 Eisenberg（1972），Kolvin（1974），Rutter（1972，1978）等，仍视本症为“儿童期的精神分裂症”。70 年代以后，世界性的广泛研究逐渐分清楚了发生于儿童早年的“婴儿孤独症”，与发生于较大的儿童或青少年的精神分裂症，有着本质上的差异。前者是一种起于儿童早年的广泛、普遍性发育障碍。故 ICD-10 及 DSM-IV 均将本症另立，置于儿童发育障碍之中。以后世界各国的精神病学者，均遵照此分类意见。本症的发病率为 2～4/每万人。但如包括伴有严重智力低下孤独症患儿，则发病率高达每万人中 2 0 人（Rutter

1.

幻觉的定义为 A. 人脑接受各种客观刺激所产生的知觉 B. 人脑在没有客观刺激的情况下所产生的知觉体验 C. 客观刺激作用于各感觉器官后所产生的知觉 D. 人脑对各种客观刺激分析综合后所得出的知觉体验 E. 人脑对客观事物的歪曲和错误的知觉 答案：B

2.

幻觉的定义是 A. 对客观事物的错误感受 B. 对客观事物的歪曲 C. 缺乏相应的客观刺激时的感知体验 D. 客观刺激作用于感觉器官的感知体验 E. 缺乏客观刺激时的思维过程 答案：C

3.

关于妄想，下列说法正确的是 A. 在意识障碍时出现的杂乱思维 B. 在智力缺损时出现的离奇想法 C. 在意识清晰的情况下病理性的歪曲信念 D. 是可被说服的不现实想法 E. 在意识中占主导地位的错误观念 答案：C

4.

关于痴呆的临床特点，最正确的是 A. 是先天或大脑发育成熟以前由于各种致病因素造成智力低下 B. 老人儿童均可发生 C. 多数病人意识不清晰

D. 早期可表现为近记忆减退 E. 常无器质性病变 答案：D

5.

神经衰弱的记忆力减退是由于 A. 睡眠障碍 B. 思维迟钝 C. 情绪不稳 D. 注意力难以集中 E. 焦虑不安 答案：D

6.

苯二氮卓类药物的催眠作用机制是 A. 与 GABAA 受体 α 亚单位结合 B. 增强 GABA 能神经传递和突触抑制 C. 与 β 亚单位苯二氮卓受体结合 D. 促进 GABA 的释放 E. 减慢 GABA 的降解 答案：B

7.

能治疗癫痫发作而无镇静催眠作用的药物是 A. 地西泮 B. 苯妥英钠 C. 苯巴比妥 D. 扑米酮 E. 以上都不是 答案：B

8.

氯丙嗪临床不用于 A. 甲状腺危象的辅助治疗 B. 精神分裂症或躁狂症

C. 晕动病引起呕吐 D. 加强镇痛药的作用 E. 人工冬眠疗法 答案：C 为中枢多巴胺受体的阻断剂，精神病人服用后，在不过分抑制情况下，迅速控制精神分裂病症人的躁狂症状，减少或消除幻觉、妄想，使思维活动及行为趋于正常。大剂量时又可直接抑制呕吐中枢产生强大的镇吐作用，抑制体湿调节中枢，使体湿降低，基础代谢降低，器官功能活动减少，耗氧量减低而呈“人工冬眠”状态。能增强催眠、麻醉、镇静作用。可阻断外周 α -肾上腺素受体、直接扩张血管，引起血压下降，大剂量时可引起位置性低血压应注意。可降低心脏的前负荷，而改善心脏功能(尤其是左心功能衰竭)对内分泌系统有一定影响。临床用于治疗精神病、镇吐、低湿麻醉及人工冬眠，与镇痛药合用，治疗癌症晚期病人的剧痛，治疗心力衰竭。

9.

情感对于情绪来说具有的特点是 A. 强烈而冲动 B. 伴有明显的行为变化 C. 伴有明显的生理变化 D. 稳定而深刻 E. 带有明显的情境性 答案：D （10～12 题共用备选答案） A. 阻断 D1、D2 受体 （多巴胺受体） B. 使突触间隙的 NA 浓度下降 C. 阻断 N 胆碱受体 D. 对心肌有奎尼丁样作用 E. 阻断中枢 5-HT 受体

10.

对第二代抗精神病药物的描述，正确的是

A．能够有效地控制精神分裂症的阴性症状

B．除能拮抗中枢神经系统多巴胺受体外，还能拮抗中枢去甲肾上腺素受体

C．在治疗精神病的阳性症状方面不如传统的抗精神病药物

D．多数药物锥体外系副作用相对较多但其他副作用较少

E．主要包括泰尔登、氯氮平、利培酮

答案：A

11.

三环类抗抑郁药的副作用主要是

A．锥体外系症状

B．过敏反应

C．心血管副作用

D．粒细胞减少

E．失眠

答案：C

三环类抗抑郁剂的副作用为：抗胆碱能不良反应，心血管系统的不良反应，神经精神方面的症状，对白细胞的影响，过量中毒。

12.

关于脑衰弱综合征，错误的叙述是

A．核心症状是易兴奋和易疲劳

B．睡眠障碍是其常见症状之一

C．可继发于许多躯体疾病

D．可见于精神分裂症

E．对于神经衰弱具有诊断特异性

答案：E

神经衰弱综合征指以躯体和精神的虚弱状态为主的综合征，也称脑衰弱综合征。

神经衰弱综合征又称类神经衰弱或脑衰弱综合征，与神经衰弱是两个不同的疾病概念，不能混为一谈。神经衰弱综合征是指某些慢性躯体疾病所引起的类似神经衰弱的症状群。其发生发展、病程经过及预后，均决定于躯体疾病本身，随着躯体疾病的好转和全身状况的恢复，类似神经衰弱的症状亦随之消失。临床检查，可有相关的躯体疾病体征，相应的辅助检查也有阳性发现。如慢性肝炎引起神经衰弱综合征，查体可有肝病面容及肝脏肿大、压痛，实验室检查可有肝功能异常，超声波检查有肝实质变化等。

（16～17 题共用备选答案）

A．情感淡漠

B．抑郁状态

C．痴呆状态

D．脑衰弱综合征

E．缄默状态

1.

精神障碍康复的三项基本原则是什么？

答：精神障碍康复的三项基本原则是：功能训练、全面康复、回归社会。

功能训练：利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面的训练。

全面康复：是康复的准则和方针，使患者在生理上、心理上、社会活动上和职业上实现全面的、整体的康复。

回归社会：是康复的目标和方向。

精神病学—考试押题

1 精神病学：是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机理、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。

2 精神病理学：作为精神病学最基础的部分，它以心理学为基础，对异常思维、情感体验、行为等进行描述、命名、归类等，并研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活动等的关系。

3 以记忆为例来说明脑的可塑性：人们对各种经历的记忆最初保存在海马，运动记忆主要在纹状体，而情绪记忆则在其他区域（如杏仁核）编码。

4 新世纪精神卫生的服务对象：各种适应不良行为、轻型精神障碍、药物酒精依赖、心身疾病、儿童老年心理卫生问题。

5 精神病院的现代化前景：实行院内园林化、室内家庭化、管理开放化、治疗多元化。

第二章 精神障碍的分类与诊断标准

6 精神障碍诊断标准：是将疾病症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。包括内涵标准和排除标准。内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状。

第三章 精神障碍的症状学（简答）

7 精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称为~。

8 精神障碍的症状学：又称精神病理学，是研究精神症状及其产生机理的学科。

9 判断精神活动正常与否：①纵向比较：与其过去一贯表现比较，精神状态改变是否明显。②横向比较：与大多数正常人的精神状态比较，差别是否明显，持续时间是否超出一般限度。③应注意结合当事人的心理背景和当时处境具体分析判断。（是否符合当时当地的习俗规范；是否符合客观现实；是否有不可理喻的行为表现。心理活动是否与环境协调统一；心理活动自身是否协调统一；人格是否相对稳定、完整。）观察精神症状时，不但要观察精神症状是否存在，还要观察其出现频度、持续时间和严重程度。精神症状一般不是随时随地表现出来，因此必须进行仔细观察和反复检查。

精神检查的主要方法是交谈和观察，能否发现患者的精神症状，特别是某些隐蔽的症状，常取决于医患关系及检查技巧，根据短暂、片面观察所作出的结论，很容易漏诊和误诊。

10 精神症状特点：①症状出现不受病人意识控制；②症状一旦出现，难以通过转移令其消失；③症状内容与周围客观环境不相称；④症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。

11 精神检查中应注意的问题：①确定是否存在精神症状，且确定存在哪些症状。②了解症状的强度、持续时间、评定其严重程度。③分析症状间的关系，确定哪些是原发，与病因直接有关，具有诊断价值，哪些是继发，有可能与原症状存在因果关系。④重视各症状间鉴别，减少疾病误诊。⑤分析症状产生的可能诱因、原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素，以利于治疗和消除症状。

12 人的精神活动是一个复杂的、相互联系又相互制约的过程。许多精神障碍至今病因未明，尚缺乏有效的诊断性生物学指标，临床诊断主要是通过病史和精神检查，发现精神症状，进行综合分析和判断得出。因此，精神障碍的症状学是精神医学的重要基础，掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。

13 精神症状的表现受以下因素影响：①个体因素，如性别、年龄、文化程度、躯体状况及人格特征均可使某一症状表现有不典型之处；②环境因素，如个人经历、目前社会地位、文化背景等。

14 人的正常精神活动按心理学分为感知、思维、情感和意志行为等心理过程。

15 常见精神症状：A 感知觉障碍：①感觉障碍：感觉过敏、感觉减退（感觉缺失见于癔症，称转换性症状）、内感性不适；②知觉障碍：错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉；真性幻觉、假性；功能性幻觉、反射性、入睡前、心因性）、感知综合障碍（视物变形症、空间知觉障碍、时间感知综合障碍、非真实感）。B 思维障碍：①思维形式障碍：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫、思维破裂、思维中断（又称思维阻滞）、思维插入和强制性思维、思维化声、思维扩散和思维被广播、象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、强迫观念或强迫性思维（强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性对立思维、强迫性怀疑）；

②思维内容障碍：妄想（a 原发性：突发妄想、妄想知觉、妄想心境或妄想气氛；继发性。b 系统性；非系统性。c 临床长按主要内容归类：被害妄想、关系妄想、物理影响妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、钟情妄想、嫉妒妄想、被洞悉感）；③超价观念。

C 注意障碍：①注意增强②注意涣散③注意减退④注意转移⑤注意狭窄

D 记忆障碍：①记忆增强②记忆减退③遗忘：完全性遗忘、部分性；顺行性遗忘、逆行性、界限性（又称癔症性）④错构⑤虚构

E 智能障碍：①精神发育迟滞②痴呆：全面性痴呆、部分性、假性（刚塞综合征又称心因性假性痴呆、童样痴呆、抑郁性假性痴呆）。

16 定向力：定向障碍（双重定向）。

17 情感障碍：①情感性质的改变：情感高涨（欣快）、情感低落、焦虑（严重：惊恐发作）、恐惧②情感波动性的改变：情感不稳、情感淡漠、易激惹性③情感协调性的改变：情感倒错、情感幼稚。

18 意志障碍：①意志增强②意志减弱③意志缺乏④犹豫不决（矛盾意向）。

19 动作与行为障碍：①精神运动性兴奋：协调性~、不协调性~；②精神运动性抑制：木僵（严重：紧张性木僵属于精分）、蜡样屈曲、缄默症、违拗症（主动违拗、被动违拗）；③刻板动作④模仿动作⑤作态